Terapizone

A. GENEL

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan
kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “İlgili Kişi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11. maddesinde
kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası
uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı
olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle
tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların,
işbu form kullanılarak usullere uygun olarak iletilmesi gerekmektedir.
Başvuru usulü, Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanalı olarak
belirlenmiştir. Eğer Kurul, başkaca usuller de belirler ise bunlar TERAPİZONE tarafından yine sizlere
duyurulacaktır. Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13’ üncü maddesinin 2. fıkrası
gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en
geç 30 (otuz gün) içinde” cevaplanacaktır. Cevaplar, Kurul’un belirlediği usule göre sizlere
iletilecektir. Talebinizin eksiksiz karşılanabilmesi için formda istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve
doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir.
Bu çerçevede ‘’yazılı’’ olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak
veya dijital ortamdan;
a) Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
b) Elektronik posta adresi ile,
c) Noter vasıtasıyla,
d) Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan ‘’güvenli
elektronik imza’’ ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek
suretiyle
tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru
kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru Usulü (1)	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
1. Yazılı Olarak Islak İmzalı Şahsen Başvuru (İlgili Kişi Şahsen, Kimliğini İspat Edici Bir Belge İle Başvuruda Bulunmalı) Veya	DOĞUYAKA MAH. TERMOSSOS BULVARI NO:29/602 MURATPAŞA/ANTALYA	Zarfın/Tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
2. Noter vasıtasıyla tebligat	DOĞUKAYA MAH. TERMOSSOS BULVARI NO: 29/602 MURATPAŞA/ANTALYA	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
3. Güvenli Elektronik İmza ile imzalanarak “Kayıtlı Elektronik Posta(KEP)” yolu ile başvuru	terapizone@hs01.kep.tr	E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
4. Veri sorumlusu olan Şirketimiz TERAPİZONE sisteminde bulunan ya da bulunmayan e-posta adresini kullanarak	destek@terapizone.com	E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

B. İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ (Sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi
doğrulayabilmemiz için lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurun)

Adı Soyadı :
T.C. Kimlik Numarası :
Yerleşim Yeri/ İş Yeri Adresi :
Cep Telefonu :
E Posta Adresi :
Faks Numarası :

C. VERİ SORUMLUSU İLE İLİŞKİNİZ (İSTEĞE BAĞLI ALAN)

Şirket İle Olan İlişkiniz :
(Müşteri, İş Ortağı, Çalışan, Çalışan Adayı, Ziyaretçi, Diğer)
Şirket İle Olan İlişkiniz
Sona Erdi mi? :
Şirket İçerisinde
İletişimde Olduğunuz Birim :

D. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. Maddesi ve 28. maddesine göre veri sorumlusu
olan Şirketimizden talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Talep ettiğiniz haklara göre şirketimiz
içerisinde değerlendirme yapılarak Kanunun 13. maddesinin 3. fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza
iletilecektir.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun İlgili Kişiye Tanıdığı Haklar

a) Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme

b) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme

c) Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını
öğrenme

ç) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme

d) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme

e) Kişisel verilerin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına
rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığı halde kişisel verilerin silinmesini veya
yok edilmesini isteme

f) (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere
bildirilmesini isteme

g) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin
kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme

ğ) Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın
giderilmesini talep etme

h) İlgili kişinin kişisel verilerin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğraması halinde zararın
tazmini talep etme (1)

Ek Açıklamalarınızı Yapınız :

(1) Talep konusuna ilişkin bilgi ve belgenin eklenmesi gerekmektedir.

E. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

(İşbu başvuru formu Şirket ile olan ilişkinizin belirlenmesi sonucunda kişisel verilerinizin varlığı
halinde talepleriniz doğrultusunda kanuna uygun şekilde tarafınıza cevap verilmesi için
hazırlanmıştır.)
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum işbu başvurumun
değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu,
şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim. İşbu formda belirtmiş olduğum bilgi ve belgelerin
yanlış olması veya yetkisiz kişilerin başvuru yapması halinde Şirketin başvurudan dolayı herhangi bir
sorumluluğu doğmadığını kabul ederim. Başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin
yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma
ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak TERAPİZONE tarafından
işlenmesine izin veriyorum.

Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz. (İsteğe Bağlı
Alan):

............ Cevabın işbu formda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini talep ederim.
............ Cevabın işbu formda belirtmiş olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini talep
ederim.

BAŞVURUDA BULUNAN İLGİLİ KİŞİ (KİŞİSEL VERİ SAHİBİ)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi : …….. / …….. / ……..
İmza :